行业资讯|新型冠状病毒肺炎疫情下输血科工作开展的建议与思考

发布时间:2020-03-23
刘晓敏 汪德清 /  中华医学杂志
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输血一直以来都是临床治疗中必不可少的手段。如何发挥输血科的相关技术辅助治疗新型冠状病毒肺炎患者,是目前输血科亟待解决的问题。

      2019新型冠状病毒肺炎在中国持续暴发,可追溯的最早病例于2019年12月初出现在湖北省武汉市,后在全国各地陆续发现,对公共卫生是极大的挑战[1]。它的主要传播途径为呼吸道传播和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。目前没有经血液传播的证据。基于目前的流行病学调查,潜伏期1~14 d,多为3~7 d,最长可达24 d[2],这使得部分无偿献血志愿者及患者可以在不具有典型临床症状的潜伏期进行献血及就医,造成医患人群的暴露与感染。随着新型冠状病毒肺炎确诊病例数的不断增多,我国人民的生命健康和生产生活遭受极大的危害。不过,随着研究的进展,多种药物和方法也显示出良好的治疗和辅助治疗效果,其中也包括输血科相关的技术手段如康复者血浆治疗和血浆置换[3]。国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》提出,重症患者严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭[3]。2月10日,中外学者联合完成的一项涉及全国8 866例患者的疫情分析显示,重症患者占比25.5%[4]。而在危重患者的救治中,输血是其中不可或缺的辅助治疗方式。

      在疫情期间,面对血液紧缺,一方面要增加血液来源,另一方面要保障血液的安全供应,同时也要更好地发挥输血科的相关技术辅助治疗新型冠状病毒肺炎患者,这些对输血科来说是极大的挑战。以下是笔者的一些建议和思考。

一、新型冠状病毒肺炎治疗中输血相关技术的应用

      在新型冠状病毒肺炎的治疗中,输血科的诸多技术具有潜在应用价值,其中包括血浆置换技术、康复者血浆的采集等。2020年2月19日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3],方案中增加了"康复者血浆治疗",建议用于病情进展较快、重型和危重型患者。此外,其他治疗措施中将对有高炎症反应的危重患者,"有条件可以考虑使用体外血液净化技术"修改为"有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术",这些建议的提出不仅是对输血科相关技术运用的检验,另一方面也可以推动输血科与临床相关工作的开展。

1.康复者血浆采集技术:

      在缺乏疫苗和特效治疗药物的前提下,用治愈者的血浆治疗其他重症感染者的方法早已有之。以此次新冠肺炎为例,是指感染了新冠病毒的病人痊愈后,产生了高滴度对抗该病毒的IgM和IgG抗体,将其含有抗体的血浆应用给其他感染患者,对于治疗新冠肺炎具有良好的应用前景[5]。其实,单采血浆术是采供血单位用于采集献血者血浆的一种非常安全和成熟的技术,是通过血细胞分离机将献血员的血浆成分分离出来,再把其余的细胞成分回输到体内的一个过程。血浆中因含有大量的凝血因子,因此是临床输血中必不可少的成分血。康复者血浆治疗虽然是目前一种有效的治疗办法,但是在应用过程中需要注意输血的风险和不良反应以及对康复者献血员的保护。应尽量选择男性康复者献血员,以减少和避免输血相关肺损伤的发生。此外,由于康复者在出院后还是会有或多或少的乏力及身体不适的情况存在,在采集血浆过程中要给予献血者严格的容量管理以及适量补充葡萄糖酸钙,采集血浆量一次最好低于600 ml,尽量减少康复者献血不良反应的发生。同时,对献血者血浆做好检测及病毒灭活工作,减少二次传播疾病的风险。

2.血浆置换技术:

      治疗性血浆置换(TPE)是治疗性单采技术的一种,是指将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分,弃去血浆,而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内,以清除体内致病物质,包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、药物和毒物等,是临床应用中一种成熟的技术[6]。对于有高炎症反应的危重患者,TPE一方面可以清除大量的炎性介质改善患者的高炎症反应状态,另一方面可以去除患者血浆中一些胆红素等毒性物质,同时补充一定量的凝血因子以改善危重患者多脏器功能衰竭的情况,是危重患者的有效的辅助治疗手段。

二、新型冠状病毒肺炎疫情下血液库存管理

      血液资源目前仍然是一种不可再生的稀缺资源,在临床的救治中起到重要的作用。为保障临床用血,有效合理的使用血液资源,使其发挥最大的效能,各地采供血机构也积极的建立了各项血液库存预警机制和血液库存管理制度[7,8]。然而面对突如其来的疫情,在1个月甚至几个月无法正常招募到无偿献血志愿者、无法采集足够血液的情况下,如何进行血液库存管理,如何保障临床工作的顺利开展是我们现在面临的重要挑战。我们常规建立的各项预警机制在面临季节性血液紧缺时尚能做出从容的应对,而在疫情暴发期,尤其是一线城市的医院仍要保障各地前来就医的恶性肿瘤患者和急诊患者的治疗,我们在尽可能提高采血量的同时如何实现全国各地血液的调度和调控,目前还没有建立明确的全国范围的血液库存管理制度。我们建议结合各地的用血需求、血液采集量和保存的不稳定性等因素,快速建立一套血液库存优化管理系统,实时监测及调控各地血液调度和供应,以实现的血液最大限度的合理化使用。

三、疫情期间临床用血的开展与思考

      面对严峻的疫情,在保证不增加感染风险的情况下,如何让恶性肿瘤患者、急诊患者接受正常就医是每个医院都需要面临和思考的问题。而在血库库存严重不足、献血者无法正常招募的情况下,如何保障手术的顺利进行、急性大出血患者的急救用血是输血科亟待解决的问题。为保障临床工作的正常开展,我们建议从以下几个方面着手。首先,开展输血科门诊进行择期手术患者术前的备血评估,输血科医师针对患者一般情况、用血量及相应血型库存进行综合评估,给出合适的备血方案及入院收治时间建议[9]。其次,开展择期手术患者优先自体储血的工作,对于符合采血条件的患者尽量通过采集自体血的方式解决手术用血,个别用血量大、一般情况良好且血红蛋白水平较高的患者可以通过多次采集自体血满足手术用血,尽量减少异体血的使用。最后,严格执行输血科会诊制度,严格按照输血指征规范合理用血,输血科医生与临床医生共同制定个体化用血方案,避免临床经验性用血,减少血液资源浪费。

四、新型冠状病毒肺炎疫情下输血科工作人员的自我防护和思考

      输血是临床治疗重要的组成部分,疫情期间要保障手术的顺利进行必须保障采血及用血安全[10]。2020年1月31日美国血库协会(AABB)针对2019新型冠状病毒对血液安全的影响给出建议,目前为止还没有血液或人体其他来源的物质传播新型冠状病毒,对于过去二十年出现的另外两种冠状病毒[严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒与中东呼吸综合征(MERS)冠状病毒]也是如此[11]。因为暂时还没有相关数据和输血感染的病例提示存在输血传播的风险,因此,食品药品监督管理局(FDA)和疾病预防控制中心还没有对采供血机构给出行动建议。但是,为了应对公众对于血液供应和安全的担忧,采供血机构可以采取自愿性的预防措施。

      首先,做好工作人员的自我防护。在疫情防控期间,采供血单位工作人员在采血期间及实验室检测方面均面临潜在的风险。对于采血机构的工作人员在严格筛查无偿献血者的同时采用一级生物安全防护(医用外科口罩、医用防护帽、工作服、手套),采血时佩戴护目镜,并进行严格的手卫生及采血环境的消毒工作。对于到病房做治疗的人员,普通病房采用一级生物安全防护,感染病区需要采用二级生物安全防护。对于实验室的检测人员,一般标本的检测人员采用一级生物安全防护,处理感染标本时需采用二级生物安全防护[12]。除了呼吸道传播外,气溶胶传播也可能是新型冠状病毒的一种传播方式,新冠肺炎患者的血液标本在处理过程中很有可能产生气溶胶,尤其是在离心机高速运转的情况下极易产生大量气溶胶,而对实验室检测人员造成潜在威胁。因此建议在检测确诊及疑似标本时尽量选用脱帽离心机,同时最好使用生物安全柜进行标本的操作和处理[12,13]。生物安全柜可以将柜内的空气往外抽吸,使柜内呈负压状态,外界空气经空气过滤器后进入柜内,可以保护操作区的标本不受污染,同时也能保护操作人员的安全,对于处理感染性标本时可以有效防止气溶胶散逸。因此,即使在非疫情期间,生物安全柜对于输血科来说也是必不可少的。

      其次,做好献血者的管理。作为预防措施,采供血机构可以考虑进行献血者教育、鼓励自我延期以及管理疫情期间献血者的献血后信息。可以建立疫情期间献血员健康征询与告知,除常规献血征询外,需要对献血员进行常规消毒、检测体温、安排负责医师对献血员进行详细问询,包括近期疫区旅行居住史、感染人员接触史以及发热乏力等相关症状,判断其是否符合献血资格。基于现有信息,美国FDA建议有感染史或者接触史的献血员可以延期献血至少28天[14]。对于献血后确诊的献血者要及时反馈到采供血单位及临床,及时采取必要的隔离措施,所献血液按要求实施报废处理。此外,应根据疫情的发展实时监测血液传播的情况,及时实施必要的新建议以保障血液的安全供应。

      随着输血医学升为二级学科,输血科不再只是一个辅助的科室,我们需要逐步的参与到临床工作中。因此在平时的工作中,需要完善管理制度及应急流程、开展新方法新技术,在面对紧急情况下才能做到有章程可循、有技术可依。

      利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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[3]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL]. (2020-02-19) [2020-02-20]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.

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[5]杨晓明,侯继峰。康复期血浆应用于急性病毒性传染病现状及其治疗新型冠状病毒肺炎前景[J].中国生物制品学杂志,2020,待发表。

[6]Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue[J]. J Clin Apher, 2019,34(3):171-354. DOI: 10.1002/jca.21705.

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[8]赵会霞,于琦,陈峰。调配机制在血站红细胞库存管理中的应用探讨[J].临床血液学杂志(输血与检验),2019,32(06):962-964. DOI:10.13201/j.issn.1004-2806-b.2019.12.016.

[9]北京医学会输血医学分会,北京医师协会输血专业专家委员会。输血科门诊建设专家共识[J].中国输血杂志,2019,32(11):1093-1096. DOI: 10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2019.11.001.

[10]国家卫生健康委员会办公厅,中央军委后勤保障部卫生局。关于做好新型冠状病毒肺炎疫情期间血液安全供应保障工作的通知[EB/OL]. (2020-02-10) [2020-02-20].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7658/202002/4e2ca7554407485ba3f91b83f7332bdd.shtml.

[11]The American Association of Blood Banks, Update: Impact of 2019 Novel Coronavirus and Blood Safety [EB/OL]. (2020-02-20) [2020-02-20]. http://www.aabb.org/advocacy/regulatorygovernment/Documents/Impact-of-2019-Novel-Coronavirus-on-Blood-Donation.pdf.

[12]中华医学会检验分会。 2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南(试行第一版)[EB/OL]. (2020-01-30)[2020-02-20] HYPERLINK"http://www.cslm.org.cn/cn/news.asp?id=73.html"http://www.cslm.org.cn/cn/news.asp?id=73.html.

[13]钱扬会,董建英。2019新型冠状病毒实验室检测与防护研究[J].检验医学与临床,2020,待发表。

[14]Food and Drug Administration. Important information for blood establishments regarding the novel coronavirus outbreak[EB/OL]. (2020-01-30)[2020-02-20] HYPERLINK "https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-information-blood-establishments-regarding-novel-coronavirus-outbreak" https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-information-blood-establishments-regarding-novel-coronavirus-outbreak.

(原标题:专家论坛丨新型冠状病毒肺炎疫情下输血科工作开展的建议与思考)

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